Persoonlijke gegevens

Naam*

Polisnummer (zie brief)

E-mailadres*

Telefoonnummer*

Altijd garantie tegen onderverzekering

Door het opgeven van de volgende gegevens heeft u na de omzetting garantie tegen onderverzekering, ook als u deze garantie nu niet heeft. Er geldt dus geen maximaal verzekerde som meer.

Opstalverzekering

(Indien u geen opstalverzekering heeft kunt u doorgaan naar inboedelverzekering)

Type woning

---Rijtjeshuis(Tussenwoning)Hoekwoning2-onder-1-kapVrijstaandGrachten-/monumentaal pand/herenhuisRecreatiewoningVrijstaande schuur/garageAppartement (VvE)

Inhoud m3 (woonoppervlakte*2,7)

Aantal kamers (het betreft het aantal slaap-, hobby- en zolderkamers en kamers in gebruik als studeerkamer, praktijk- of kantoorruimte)

---1234567

Gebruik

---Alleen als woonhuisWoonhuis en kantoor/praktijkKamerverhuurAnders

Materiaal muur

---SteenBetonHoutHoutskelet met buitenmuur steenHoutskelet met buitenmuur houtKunststofAnders

Materiaal dak

---HardTraditioneel rietKunstrietGeschroefd rietAnders

Wordt de woning (gedeeltelijk) verhuurd?

---JaNee

Is uw woning onbewoond?

---JaNee

Inboedelverzekering

(Indien u geen inboedelverzekering heeft, kunt u doorgaan naar automatische incasso)

Samenstelling huishouden

---AlleenstaandeAlleenstaande met kind(eren)Gezin zonder kind(eren)Gezin met kind(eren)

Soort woning

---KoopwoningHuurwoningKoopappartement

Aantal kamers (het betreft het aantal slaap-, hobby- en zolderkamers en kamers in gebruik als studeerkamer, praktijk- of kantoorruimte)

---1234567

Gebruik

---Alleen als woonhuisWoonhuis en kantoor/praktijkKamerverhuurAnders

Materiaal muur

---SteenBetonHoutHoutskelet met buitenmuur steenHoutskelet met buitenmuur houtKunststofAnders

Materiaal dak

---HardTraditioneel rietKunstrietGeschroefd rietAnders

Sieraden

Is er meer aanwezig dan standaard verzekerde bedrag van €5.000,-

---JaNee

Foto-/video-/audio- en computerapparatuur

Is er meer aanwezig dan standaard verzekerde bedrag van €15.000,-

---JaNee

Bijzondere bezittingen (bv. postzegelverzameling, antiek) -

Is er meer aanwezig dan standaard verzekerde bedrag van €30.000,-

---JaNee

Wilt u uw inboedelverzekering uitbreiden met ‘buiten de woning-dekking’

Vergoeding van schade aan inboedel ontstaan buiten de woning. Voor een uitgebreide omschrijving van de dekkingsvoorwaarden verwijzen wij naar de ‘Aanvullende voorwaarden Inboedel’.

 Ja, ik wil ‘buiten de woning-dekking’verzekerd bedrag

---€2.500,-€5.000,-€7.500,-€10.000,-

 Nee, ik heb geen ‘buiten de woning-dekking’ nodig

 Ik wil graag meer informatie ontvangen, neem contact met mij op voor een persoonlijk advies

Automatische incasso

De premie voor uw Prive Pakket Online zal door de Goudse automatisch worden geïncasseerd. Indien u het niet eens bent met een afschrijving dan kunt u binnen 8 weken contact opnemen met uw bank om de betaling te storneren (terug te boeken).

Ik betaal momenteel al via automatische incasso

U hoeft niets te doen.

Ik betaal de premie momenteel via acceptgiro

Klik hier voor het machtigingsformulier. Wij verzoeken u vriendelijk het formulier te printen, in te vullen en te ondertekenen. U kunt deze aan ons retourneren via info@nicopoel.nl (dit mag een scan of foto van het formulier zijn). Eventueel kunt u deze ook per post sturen (Antwoordnummer 676, 1440 WH Neck Wijdewormer).

Geef hier uw gewenste premietermijn aan

 per maand
 per kwartaal
 per half jaar
 per jaar

Heeft u na het invullen van dit formulier nog vragen of wilt u een afspraak maken met onze adviseur voor een update van uw actuele verzekeringen?

 Ja, neem contact met mij op voor een afspraak of beantwoorden van een vraag