Schadeformulier overig

Heeft u een vraag over dit formulier? Neem dan contact met ons op via 0299 – 411100


1. Schademelding

Oorzaak van uw schade






2. Algemeen

Polisnummer

Geslacht*
manvrouw


Naam en voorletter(s)*

Adres*

Postcode en woonplaats*

Telefoonnummer 1*

Telefoonnummer 2

IBAN rekeningnummer*

E-mailadres*

Is er recht op aftrek btw?*
janee






3. Schadegebeurtenis

Datum* Tijd*

Adres en plaats*







4. Omschrijving gebeurtenis

Graag een uitgebreide toelichting*






5. Bijlage

Indien van toepassing verzoeken wij u de relavante documenten mee te sturen. (.jpeg, .png of .pdf)






6. Ondertekening

Door het zetten van deze vink verklaart de verzekeringnemer:*

  • vorenstaande vragen en opgaven naar beste weten, juist en overeenkomstig de waarheid te hebben beantwoord en verstrekt en geen bijzonderheden met betrekking tot deze schade te hebben verzwegen;
  • dit schadeformulier en de eventueel nog nader te verstrekken gegevens aan de maatschappij op te sturen om te dienen tot vaststelling van de omvang van de schade en het recht op uitkering;
  • van de inhoud van dit formulier kennis te hebben genomen.

Naam verzekeringnemer

Plaats Datum


* verplicht veld.

Na verzending ontvangt u een kopie van het formulier op het door u aangegeven e-mailadres.





BACK