Schadeformulier Inboedel/Woonhuis

Heeft u een vraag over dit formulier? Neem dan contact met ons op via 0299 – 411100


1. Schademelding

De oorzaak van uw schade*
stormwaterinbraakbrandoverige






2. Algemeen

Polisnummer

Geslacht*
manvrouw


Naam en voorletter(s)*

Adres*

Postcode en woonplaats*

Telefoonnummer 1*

Telefoonnummer 2

IBAN rekeningnummer*

E-mailadres*

Is er recht op aftrek btw?*
janee






3. Andere verzekeraar

Bent u elders tegen deze schade verzekerd of zijn bepaalde voorwerpen apart verzekerd?* (b.v. sieraden, kostbaarheden of (geluids)apparatuur)

ja, vul onderstaande gegevens in:nee


Maatschappij

Polisnummer

Verzekerd bedrag (euro)






4. Schadegebeurtenis

Datum* Tijd*

Adres en plaats*


Zijn er sporen van braak?*
janee


Is er een proces-verbaal opgemaakt door de politie?*
janee


Is er brandweer/salvage geweest?*
janee






5. Gegevens beschadigde/vermiste voorwerpen

Merk, type en naam Aankoopdatum Aankoopbedrag (€) Schatting schade (€) Herstelbaar?


Is er sprake van glasbreuk?*
ja, vul onderstaande gegevens in:nee

Omschrijving schade Afmetingen Enkel/dubbelglas


Is/wordt de schade hersteld met een ruit van hetzelfde soort?
janee

Indien nee, wat is de nieuwe glassoort?


Werden er noodvoorzieningen aangebracht?
janee

Indien ja, voor welk bedrag? (euro)


Is het pand bewoond?
janee






6. Wie voert de reparatie uit

Naam/bedrijf*

Adres en plaats

Telefoon


Waar en wanneer kan de schade worden opgenomen?


Is de reparatie reeds uitgevoerd?*
janee

Indien ja, voor welk bedrag? (euro)






7. Omschrijving gebeurtenis

Graag een uitgebreide toelichting*






8. Bijlage

Voor zover van toepassing verzoeken wij u bijgaande documenten mee te sturen: (.jpg, .png of .pdf)

1. Aankoopnota
2. Offerte
3. Reparatienota
4. Verklaring 'niet herstelbaar'
5. Foto's van de schade






9. Ondertekening

Door het zetten van deze vink verklaart de verzekeringnemer:*

  • vorenstaande vragen en opgaven naar beste weten, juist en overeenkomstig de waarheid te hebben beantwoord en verstrekt en geen bijzonderheden met betrekking tot deze schade te hebben verzwegen;
  • dit schadeformulier en de eventueel nog nader te verstrekken gegevens aan de maatschappij op te sturen om te dienen tot vaststelling van de omvang van de schade en het recht op uitkering;
  • van de inhoud van dit formulier kennis te hebben genomen.

Naam verzekeringnemer

Plaats Datum


* verplicht veld.

Na verzending ontvangt u een kopie van het formulier op het door u aangegeven e-mailadres.



BACK