Schadeformulier Aansprakelijkheid

Heeft u een vraag over dit formulier? Neem dan contact met ons op via 0299 – 411100


1. Algemeen

Polisnummer

manvrouw

Naam en voorletter(s)*

Adres*

Postcode en woonplaats*

Telefoonnummer 1*

Telefoonnummer 2

IBAN rekeningnummer*

E-mailadres*






2. Schadegebeurtenis

Datum* Tijd*

Adres en plaats*







3. Gegevens beschadigde/vermiste voorwerpen

Merk, type en naam Aankoopdatum Aankoopbedrag (€) Schatting schade (€) Herstelbaar?







4. Wie voert de reparatie uit

Naam/bedrijf*

Adres en plaats

Telefoon


Waar en wanneer kan de schade worden opgenomen?


Datum Locatie


Is de reparatie reeds uitgevoerd?*
janee

Indien ja, voor welk bedrag? (euro)






5. Door wie werd de schade veroorzaakt

manvrouw

Naam en voorletter(s)*

Adres*

Postcode en woonplaats

Geboortedatum

In welke relatie staat deze tot u?*

Waarmee werd de schade veroorzaakt?*

Waarmee was bovengenoemde bezig toen de schade werd veroorzaakt?*

Zijn er mede-schuldigen?*

ja, vul onderstaande gegevens in:nee


Naam en voorletter(s)

Adres

Postcode en woonplaats

Geboortedatum

In welke relatie staat deze tot u?






6. Is er aangifte gedaan?*

janee
Verklaring van aangifte bijvoegen (evt. van hotel, vervoersonderneming, camping, e.d.) (.jpg, .png of .pdf)






7. Wie waren getuige van het gebeurde?

(volledige namen en adressen)

Naam (getuige 1)

Adres

Naam (getuige 2)

Adres






8. Schade aan anderen (Aansprakelijkheid)

In welke hoedanigheid wordt u aansprakelijk gesteld
particulierbedrijfsmatig


Welke schade werd toegebracht
persoonlijk letselmateriële schade


Gegevens benadeelde:

manvrouw

Naam en voorletter(s)*

Adres*

Postcode en woonplaats*

Geboortedatum

Telefoonnummer (thuis)

Telefoonnummer (mobiel)

IBAN rekeningnummer

E-mailadres

In welke relatie staat deze tot u?*

Korte omschrijving van de aard van het letsel en/of materiële schade

Waar bevindt zich de getroffene (naam en adres instelling)

Is de benadeelde zelf tegen deze schade verzekerd (bv. eigen inboedelverzekering)*
ja, vul onderstaande gegevens in:nee

Indien ja, bij welke maatschappij

Polisnummer

Is de schade daar gemeld
janee

Overlegging van ontvangen brieven, nota's en dergelijke, is absoluut noodzakelijk.
Voor zover van toepassing verzoeken wij deze documenten mee te sturen. (.jpg, .png of .pdf)






9. Omschrijving gebeurtenis

Graag een uitgebreide toelichting*






10. Ondertekening

Door het zetten van deze vink verklaart de verzekeringnemer:*

  • vorenstaande vragen en opgaven naar beste weten, juist en overeenkomstig de waarheid te hebben beantwoord en verstrekt en geen bijzonderheden met betrekking tot deze schade te hebben verzwegen;
  • dit schadeformulier en de eventueel nog nader te verstrekken gegevens aan de maatschappij op te sturen om te dienen tot vaststelling van de omvang van de schade en het recht op uitkering;
  • van de inhoud van dit formulier kennis te hebben genomen.

Naam verzekeringnemer

Plaats Datum


* verplicht veld.

Na verzending ontvangt u een kopie van het formulier op het door u aangegeven e-mailadres.



BACK